PROGETTO FORMATIVO PER LE ATTIVITÀ DI TIROCINIO CURRICULARE 

Convenzione sottoscritta tra il DIPARTIMENTO DI _____________________________ d'ora in avanti denominato Struttura Proponente, e  _________________________ d'ora in avanti denominata Struttura Ospitante, in data _______________

GESTIONE AMMINISTRATIVA 
(barrare casella interessata)

□ Dipartimento di ___________________ 

DATI TIROCINANTE

Matricola: 
Cognome _________________________________________  nome __________________________________   codice fiscale ___________________________________________
nato a ___________________________ ( ______)  il  ___________________
residente a ___________________________ ( ______)  in Via ____________________________ n. _______
tel. ___________________, cell. ___________________________ e-mail ______________________________

essendo regolarmente iscritto al Corso di ________________________  in ________________________
presso il Dipartimento di Informatica di Pisa. 

DATI STRUTTURA OSPITANTE

Denominazione Azienda/Ente: _________________________________________________________________
Indirizzo: via/piazza _________________________________________________ cap: ______________________
Comune: _____________________________  Provincia ( ____ )
Tel: _________________________  fax: ___________________________
Email: ______________________________________________________

DATI TUTORI

Tutor della struttura proponente: Prof./Dott.: __________________________________________________
Tel: ______________________  cell. ________________________________ Fax: _______________________  
Email: _____________________________
Tutor della struttura ospitante: Sig./Dott.: ______________________________________________________
Tel: _______________________ cell. __________________________________ Fax: _________________________ 
Email: _____________________________

OBIETTIVI DEL TIROCINIO

Settore di impiego: __________________________________________________________________________
Titolo del progetto di tirocinio: ________________________________________________________________
Breve descrizione del tirocinio:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Esperienza formativa prevista al termine del tirocinio:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
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Prerequisiti necessari per svolgere il tirocinio:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DEL TIROCINIO

Sede di svolgimento prevalente:
Indirizzo: Via __________________________________________________, N ___   cap: _________________
Comune: ___________________  Provincia ( _____ )
Tel: _______________________  Fax: ________________________

Eventuale altra sede di svolgimento:
Indirizzo: Via __________________________________________________, N ___   cap: _________________
Comune: ___________________  Provincia ( _____ )
Tel: _______________________  Fax: ________________________

Durata del tirocinio:
Ore totali: _____
Periodo di svolgimento: dal ___/___/______ al ___/___/_______
Ore settimanali previste: _______
Giorni alla settimana previsti: ________

COPERTURE ASSICURATIVE

- Assicurazione contro gli infortuni, mediante assicurazione INAIL (Posizione assicurativa per conto dello Stato n°. 3140)

- Assicurazione infortuni con Generali Italia S.p.A. n. 360177609 validità dal 29.02.2016 al 31.08.2020

- Assicurazione contro i rischi derivanti da responsabilità civile, con UnipolSai Assicurazioni S.p.A. n. 131693299 validità dal 29.02.2016 al 31.08.2020

Il tutor della struttura proponente ____________________   _________________________

TIMBRO E FIRMA

Il tutor della struttura ospitante ________________________   ________________________

TIMBRO E FIRMA

OBBLIGHI DEL TIROCINANTE

1.	Seguire le indicazioni dei tutor;
2.	rispettare i regolamenti disciplinari, le norme organizzative di sicurezza e di igiene sul lavoro vigente in Azienda;
3.	mantenere l’obbligo della segretezza durante e dopo il tirocinio per quanto attiene a prodotti, processi produttivi e ad ogni altra attività o caratteristica dell’azienda ospitante di cui venga a conoscenza durante il tirocinio;
4.	richiedere verifica ed autorizzazione per eventuali elaborati o relazioni verso terzi;
5.	redigere una relazione sull’attività svolta da consegnare al tutor universitario;

Data ___________________________
Firma del tirocinante 

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